Сусанна Харит
Руководитель отдела иммунопрофилактики НИИ детских инфекций МЗ РФ, главный внештатный специалист по вакцинопрофилактике детей Комитета здравоохранения Санкт-Петербурга, педиатр, д.м.н.

Туберкулез занимает одно из первых мест в мире по показателям заболеваемости и смертности. В мире им ежегодно заболевают более 9 млн человек и 3—4 млн умирают.

В настоящее время прививки против туберкулеза являются обязательными в 64 странах мира и еще в 118 - рекомендуются. Даже в государствах, где эти прививки не включены в обязательный календарь, их проводят людям, живущим в неблагополучных социально-бытовых условиях и выходцам из стран, где много случаев заболевания туберкулезом. В России заболеваемость туберкулезом (в том числе детей) за последние 10 лет выросла более чем в 2 раза.

Возбудитель этого заболевания --микобактерия, ранее называемая палочкой Коха (по имени открывшего ее немецкого бактериолога), вызывает развитие характерного воспалительного процесса в пораженных органах — в них образуются своеобразные «бугорки». Современное название болезни происходит от лат. tuberculum — бугорок. Старые названия заболевания — бугорчатка и чахотка (от рус. чахнуть).

Дети составляют 7—8% от всех зарегистрированных больных. Особенно чувствительны к туберкулезу самые маленькие. Заражение происходит от взрослых больных, которые выделяют палочку туберкулеза в окружающую среду с мокротой при чихании, кашле, разговоре. Правда, заражаются не все, и лишь 5—15% заразившихся людей заболевают. У остальных вырабатывается иммунитет, при наличии которого человек не болеет, хотя возбудитель остается в организме.

Чем опасен туберкулез?

Наиболее часто эта болезнь поражает легкие. Основные симптомы — кашель с выделением мокроты, а в поздних стадиях -- с кровохарканьем, истощением.

Для туберкулеза характерно постепенное, незаметное начало заболевания. У ребенка, впервые встретившегося с туберкулезной палочкой, развивается так называемая, первичная туберкулезная интоксикация. Она проявляется повышенной возбудимостью и быстрым эмоциональным истощением. В некоторых случаях возникают симптомы острого респираторного заболевания. Туберкулезная инфекция распространяется по лимфатическим путям, поэтому при первичном туберкулезе почти всегда в процесс вовлекаются все группы лимфатических узлов, особенно часто — внутригрудные. В дальнейшем основным проявлением заболевания становится кашель.

Если инфицирование не было выявлено своевременно, и малыш не прошел курс лечения, могут сформироваться признаки хронической туберкулезной интоксикации: отставание в физическом развитии, бледность кожи, небольшое увеличение лимфатических узлов всех групп. Эти формы первичного туберкулеза могут быть излечены без остаточных явлений, но ребенок остается инфицированным на всю жизнь, хотя проявлений болезни у него не будет. В некоторых случаях при первичном туберкулезе легких происходит самоизлечение с образованием объизвествленного участка в легких (очага Гона), в котором как бы законсервированы микобактерии.

Хронический туберкулез легких проявляется кашлем с выделением большого количества мокроты, хрипами в легких.

Могут поражаться не только легкие и бронхи, но и гортань, кости, суставы, позвоночник, органы мочеполовой системы (результат — бесплодие), глаза (исход — слепота), сердце, органы пищеварительной системы, кожа и подкожная клетчатка (появляются гнойнички, бугорки, язвочки и рубцы, раньше все это называлось «золотушным лишаем»).

Наиболее тяжелые формы туберкулеза возникают у новорожденных детей -- распространенное поражение легочной ткани, а часто и головного мозга, что приводит к туберкулезному менингиту (воспалению оболочек мозга).

Инфицирование возможно и у привитых детей, но у них заболевание протекает в легких формах, и первичное поражение часто излечивается самопроизвольно, так как имеется постпрививочный (сформировавшийся после вакцинации) иммунитет. Поэтому чрезвычайно важна вакцинация новорожденных и ревакцинация подростков.

Правила вакцинации

Вакцина БЦЖ защищает от первичных форм туберкулеза и, особенно, от его тяжелых, распространенных и внелегочных форм (таких как менингит, поражение костей), диагностировать и лечить которые труднее всего. Если мама отказывается от прививки БЦЖ, она должна понимать, что подвергает ребенка очень высокому риску заражения туберкулезом и при этом быть абсолютно убеждена в отсутствии контактов ее малыша с больными.

Прививку против туберкулеза проводят в родильном доме на 4--6 сутки жизни. Для иммунизации используют два варианта вакцины БЦЖ и БЦЖ-М. В последней содержится вдвое уменьшенное количество антигена (белка определенного возбудителя).

Вакцину БЦЖ используют для вакцинации здоровых новорожденных с весом не менее 2500 г. БЦЖ-М вводят детям, имеющим противопоказания к использованию препарата БЦЖ. Например, недоношенным новорожденным с массой тела не менее 2000 г, новорожденным с гемолитической болезнью (заболеванием, развившемся из-за несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или группе крови), детям с поражениями центральной нервной системы, а также малышам, которые по различным причинам не были привиты в родильном доме при рождении.

Абсолютными противопоказаниями к вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М являются:

- наличие врожденного или приобретенного (вызванного ВИЧ-инфекцией) иммунодефицита у ребенка

- тяжелые, распространенные осложнения после противотуберкулезной вакцинации у братьев или сестер малыша

Не прививают и не ревакцинируют детей, перенесших туберкулез или инфицированных микобактериями, с положительной или сомнительной пробой Манту.

Проба Манту...

(используется чаще) и проба Пирке (свое название они получили по имени предложивших их врачей) – это диагностические туберкулиновые пробы, которые позволяют выявить наличие иммунитета к туберкулезу или наличие этой инфекции. Внутрикожно (проба Манту) или накожно (проба Пирке) вводят туберкулин — один из белков возбудителя туберкулеза. Развивается местная воспалительная реакция на туберкулин — папула (участок приподнятости и уплотнения кожи), диаметр которой измеряют прозрачной линейкой через 72 часа после проведения пробы. Покраснение вокруг уплотнения не измеряется, поскольку оно не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности и скорее связано с аллергией на туберкулин. До момента оценки результатов место пробы нельзя мочить водой, расчесывать, заклеивать лейкопластырем, мазать зеленкой или перекисью водорода.

Проба Манту проводится ежегодно, и если ребенок был привит против туберкулеза в роддоме, то впервые осуществляется в 1 год.

Проба Манту расценивается как отрицательная при отсутствии папулы после введения туберкулина. Отрицательная реакция говорит об отсутствии иммунитета к туберкулезу. Детям, не сформировавшим рубца после вакцинации и в течение двух лет подряд имеющим отрицательную пробу Манту, проводят прививку против туберкулеза, не дожидаясь возраста ревакцинации (повторной прививки), который наступает в 7 и/или в 14 лет. Положительной проба Манту считается, если диаметр папулы составляет 5 мм и более. Положительный результат означает, что организм уже встречался с микобактерией.

Гиперергической (чрезмерной) проба Манту считается при диаметре папулы у детей — более 17 мм, у взрослых — более 21 мм, а также при появлении пузырьков или некротических изменений (омертвения тканей) в месте введения, или при увеличении ближайшего к нему лимфатического узла.

При гиперергических реакциях, нарастании папулы на 5 мм и более по сравнению с прошлым годом, при появлении положительной папулы после предшествующего отрицательного результата (вираж туберкулиновой пробы) ребенка необходимо проконсультировать у фтизиатра.

Проба Манту не является прививкой, поэтому она должна проводиться даже если малыш по каким-либо причинам освобожден от профилактических прививок. Противопоказано ее проведение детям с распространенными кожными аллергическими проявлениями, когда поражена вся поверхность руки, куда вводят туберкулин. В момент острых заболеваний и лихорадки пробу Манту делают только, если необходимо исключить туберкулез, в остальных случаях – через 1 месяц после выздоровления.

Этот странный рубец

Вакцины содержат живые авирулентные (ослабленные) бычьи микобактерии и выпускаются в сухом виде. Перед употреблением вакцину разводят стерильным физиологическим раствором, который прилагается к препарату. Для прививки используется специальный туберкулиновый шприц (объемом 1 мл). Вакцина вводится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча.

Через 4—6 недель при первом введении и уже на первой неделе после ревакцинации на месте инъекции появляется пятно, затем инфильтрат (участок ткани, увеличенный в объеме и повышенной плотности) диаметром не более 5—10 мм. В дальнейшем там образуется пузырек-гнойничок (его размер также не должен превышать 10 мм) с прозрачным, а затем мутным содержимым, потом — корочка. Через 5—6 месяцев у большинства детей остается нежный поверхностный рубчик длиной 3-10 мм, который к году принимает свой окончательный вид. Появление рубца свидетельствует о состоявшейся прививке (о перенесенном локальном кожном туберкулезе) и о выработке организмом специфической защиты против микобактерий туберкулеза.

Место введения вакцины нельзя обрабатывать йодом и другими дезинфицирующими растворами, а также накладывать повязку, выдавливать содержимое пузырька. Если пузырек вскрылся, его также не следует обрабатывать чем-либо, вскоре он подсохнет и превратится в корочку. Нельзя удалять ее или тереть мочалкой при купании, так как это может течение местного инфекционного процесса.

Если размеры инфильтрата очень большие (более 10 мм) или на месте введения вакцины так и не образовался пузырек, а через 6 месяцев рубчик, если замечено увеличение у младенца лимфоузлов в подмышечной области, следует проконсультироваться с фтизиатром.

Если в роддоме выявили противопоказания

Если, по каким-либо причинам, ребенок не был привит в роддоме, на 4-6 сутки жизни, то его вакцинируют после снятия противопоказаний в поликлинике или в стационаре (в случае перевода малыша в больницу из родильного дома). С рождения до 2-х месяцев жизни прививки против туберкулеза проводят без предварительной постановки пробы Манту. Если противотуберкулезная иммунизация осуществляется детям старше 2-х месяцев, то она возможна только после проведения пробы Манту и учета ответной реакции (это связано с возможностью инфицирования туберкулезом к моменту проведения прививки). Вакцинацию осуществляют при отрицательной пробе Манту сразу же после оценки ее результата, но не позднее, чем через 2 недели с момента ее постановки.

Следует помнить, что если малыш выписывается из роддома без прививки БЦЖ (БЦЖ-М), все контактирующие с ним взрослые должны пройти флюорографическое обследование.

Совместимость БЦЖ с другими прививками

Одномоментное введение других вакцин с введением БЦЖ и БЦЖ-М не проводят. Интервал между ними должен составлять один месяц. Исключение -- прививка против гепатита В, которую новорожденному делают в первые сутки после рождения, всего за 3--4 дня до БЦЖ. Эта схема используется во многих странах мира и является безопасной, частота возможных побочных реакций на обе вакцины не увеличивается, а эффективность, то есть, выработка иммунитета, сохраняется.

Осложнения

После вакцинации БЦЖ могут развиться местные осложнения: лимфаденит (распространение инфекции на подмышечные лимфоузлы, в результате чего они увеличиваются); подкожный холодный абсцесс (образование полости, заполненной гноем и микобактериями) в месте введения прививки 10 мм и более в диаметре; келоидный рубец (чрезмерное разрастание рубцовой ткани в месте укола); остеит (поражение кости).

Осложнения встречаются крайне редко, с частотой 0,02%--0,004% от числа привитых новорожденных, а при ревакцинации еще реже - 0,001%--0,0001% к числу ревакцинированных детей и подростков. Их причиной, как правило, является нарушение техники вакцинации – введение вакцины подкожно вместо внутрикожной инъекции.

Тяжелые осложнения в виде распространенной БЦЖ-инфекции -- заболевания, связанного с распространением микобактерий вакцины в организме привитого, могут возникнуть только у детей с тяжелым врожденным иммунодефицитом и СПИД-больных в стадии иммунодефицита, поэтому эти состояния являются противопоказаниями к вакцинации против туберкулеза (впрочем, также как и для применения других живых вакцин).

При появлении признаков необычного течения поствакцинального процесса или подозрении на осложнения необходимо проведение специфического противотуберкулезного лечения и наблюдение у фтизиатра. Дети, у которых развились поствакцинальные осложнения против туберкулеза, не ревакцинируются.